דף זה מאובטח באמצעות SSL על ידי COMODO RSA
לקבלת הטופס המאובטח במסך מלא לחץ כאן

מעוניין להתפקד לליכוד      אני חבר ליכוד ומעוניין להצטרף
שדות זיהוי: שדות זיהוי - כדי שנוכל לאתר אתכם בפנקס הבוחרים של הליכוד:
 
* מספר זהות:
* שם פרטי:
* שם משפחה:
* שם האב:
* מין:
* תאריך לידה:    (d/m/yyyy)
* ישוב:
רחוב:
מספר בית:
 
יש למלא את השדות הבאים - בכדי שנוכל ליצור אתכם קשר:
(פרטי הקשר לא יועברו לליכוד)
 
* טלפון נייד: -
* דואר אלקטרוני:
 
 
שדות רשות - נשמח לכמה שיותר פרטים שיעזרו לנו לקראת הבחירות המקדימות הבאות בליכוד:
דף פייסבוק:
(היכנס לפייסבוק, לחץ על השם שלך
והעתק את הכתובת המופיעה בראש הדפדפן)
 
טלפון בבית: -
הצטרפתי בזכות:
(שם פרטי ומשפחה, טלפון או דוא"ל של חבר רשום)
 
 

פרטי בן/בת זוג



שדות זיהוי: שדות זיהוי - כדי שנוכל לאתר אתכם בפנקס הבוחרים של הליכוד: (בן/בת זוג)
 
* מספר זהות:
* שם פרטי:
* שם משפחה:
* שם האב:
* מין:
* תאריך לידה:    (d/m/yyyy)
* ישוב:
רחוב:
מספר בית:
 
יש למלא את השדות הבאים - בכדי שנוכל ליצור אתכם קשר:
(פרטי הקשר לא יועברו לליכוד) (בן/בת זוג)
 
* טלפון נייד: -
* דואר אלקטרוני:
 
 
שדות רשות - נשמח לכמה שיותר פרטים שיעזרו לנו לקראת הבחירות המקדימות הבאות בליכוד:
דף פייסבוק:
(היכנס לפייסבוק, לחץ על השם שלך
והעתק את הכתובת המופיעה בראש הדפדפן)
 
 
פרטי כרטיס אשראי על שם המתפקד:

(64 ש"ח לשנה ליחיד ו-96 לזוג אם בני הזוג משלמים מאותו כרטיס אשראי)
 
מספר כרטיס אשראי:
(נשמר מוצפן ונמחק מהמערכת לאחר שההתפקדות נקלטה)
תוקף:
3 ספרות אחרונות בגב הכרטיס:
 

* אני תומך בעקרונות של הליברלים בליכוד
* אני מאשר את תנאי ההתפקדות לליכוד
חתימה:
חתימה (בן/בת זוג):